泄泻案

肾内科杨文钦

辛丑年春，谷雨节后，五月四日清早，黄医师忽至身前，笑言道：“新收周某，腹泻日久，遍用西药无效，可否为其一试中医？”余闻之甚喜，便欣然随其前往。

及至病床前，望之形体消瘦，神气不足，面色少华，下肢溃疡久久未愈，观其舌，舌体淡红，舌尖红，无齿印，苔白稍厚腻，间有黄色，均匀，舌底红，舌下络脉稍瘀粗；闻之言语清晰，语声稍弱；遂详问其情，得知年且四十九，苦腹泻已七年余，呈水样，色黄，一日十余次，饭后一刻许必解，急迫难耐，时有恶心呕吐，常有头晕，少许畏寒，无腹痛腹胀，无汗出，无水肿，无身痛不适，纳眠欠佳，小便尚可，色白。切其脉细弦，切其腹温暖。问起过往，曾用西医诊疗数年，查肠镜仅是慢性结肠炎，但服止泻之品难取效。此前曾有消渴病十余年，慢性肾衰三年余。

四诊既毕，余思虑再三，医有五科七事，自问此患者当今何脉？何因？何病？何证？该何治？据其四诊可知：其一、形体消瘦，神气不足，面色少华，下肢溃疡未愈，语声偏弱，时头晕，少许畏寒，纳差，脉细弦，皆是虚象，何故致此？虑其久患泄泻，脾胃亏虚，营卫津液充养不足所致；其二、舌尖红，苔白稍厚腻，间有黄色，均匀，舌底红，舌下络脉稍瘀粗；切其腹温暖，有实象，然实邪何处？腹泻一日十余次，急迫难耐，乃热所致，如《至真要大论篇》所云“暴注下迫，皆属于热”之意；且患者久病缠绵不愈，大便如水，苔黄白腻，必夹湿邪。如何辨证施治？八纲辨证可知：病位在里、寒热错杂、虚实夹杂、阴阳不和；六经辨证可知：太阴之“食不下，自利益甚”；阳明病，胃家实是也，实热伤津则便秘，湿热内迫则泄泻；脏腑辨证可知：脾主湿，虚则湿酿，久蕴则化热，且肾主二关，虚则关门不及，故知脾肾亏虚，湿热逼迫大肠。如何立法？拟立清热燥湿，温肾固涩为法。何以治？据其证候，遂拟黄芩汤+四神丸加减。黄芩汤为太阳、少阳合病，内迫阳明之利，汪昂称黄芩汤为“万世治利之组方”，加入黄连，为半量的芍药汤，四神丸温肾固涩，治五更溏泻，或久泻不止，合用两方以寒热并用，攻补兼施，处方如下：

黄芩10g白芍10g

黄连10g黑枣10g

炙甘草10g五味子10g

吴茱萸10g补骨脂10g

肉豆蔻15g石榴皮15g

赤石脂15g炒白扁豆15g

处方一剂，水煎，温服，一日一剂。

上方黄芩、黄连，苦寒燥湿清热为君，补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸，温肾暖脾为臣，佐以白芍、炙甘草，酸甘化阴，缓急和中，黑枣、炙甘草，甘补脾气，石榴皮、赤石脂有涩肠止泻以对症，白扁豆健脾渗湿；使以炙甘草，令诸药补泻、寒热得以调和。

竖日，闻患者乐道，虽服一剂，至今只解三次；遂效不更方，再进上方四剂，日两剂，早晚各服一剂，四剂既尽，每日烂便皆为两三次矣。闲与友人论及此病，友人曰：此病不在肾，在脾与大小肠，何故？其泻不独在黎明，而是随时而泻，且餐后一刻许必泻，更明脾胃中虚，无力运化收纳；且肾者，脉微细，下利清谷，非此下利清水，故四神丸不合此病，用则更伤阴分，可用四苓汤和理中汤，重用茯苓，加车前子、升麻、柴胡、桔梗、黄芪、赤石脂、灶心土，炮姜加炙甘草可用，一切苦寒当禁，如确实热，连柏可用。余闻之此言有理，且自虑苦寒久服伤中，今泄泻已缓，当缓以治其本，亦恐苦寒伤及脾阳，遂更方去黄连、白芍之寒，吴茱萸、补骨脂之温，五味子之敛，加入党参、茯苓、白术、薏苡仁、莲子、木香、桔梗，以取参苓白术散之义，加强健脾渗湿之功，方药如下：

黄芩10g黑枣10g

炙甘草10g肉豆蔻15g

石榴皮15g赤石脂15g

炒白扁豆15g党参30g

茯苓15g白术10g

薏苡仁15g莲子15g

木香10g（后下）桔梗10g

处方四剂，温服，一天两剂。

竖日，患者黯然，诉昨日药后，又日解十余次水样便。余亦颇为不解，何故渗湿健脾反致腹泻加重？思虑不得，遂请示二线刘主任，其言道：“余虑其寒热搏结于内，合于水气，致脾胃升降失施，下利清水，可予生姜泻心汤以治。”余闻之暗许，再次查阅此方，见《伤寒论》曰“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”。此方生姜辛温散水，黄连、黄芩苦寒降泄，合法夏、干姜，辛开苦降，和中散满，佐以人参、大枣、炙甘草以补中，以复胃气，合于此患者寒热互结，虚实夹杂之病机，观其处方如下：

生姜15g炙甘草10g

人参片10g干姜5g

黄芩10g法半夏10g

黄连5g黑枣60g

处方3剂，温服，一天一剂。

翌日，患者诉药后大便次数已归于3次。再经治三天，患者大便基本在两到三次，遂要求自动出院，故处上方七剂以续服，后未返院复诊，故未知后事如何。

按：

此案为中医之泄泻，为常见之病，甚者久泻难愈，余亦曾治之七八例，多虑脾肾不足，夹湿邪之缠绵，或为寒或为热，多以参苓白术散、四神丸、黄芩汤主方加减取效，然此案余治之反复，终未能取效，余深思之：

其一、“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，《伤寒论》是中医四大经典之一，临床疗效确切，然博大精深，若浅尝辄止，未能深会其意，虑其动手便错。今后仍需反复诵读，躬耕于临床，以领悟其内在；

其二、友人论及肾泻之言，颇为可取，亦深受启发，其后续方药亦明乎四神丸确不是取得初始疗效的主药；

其三、虽泄泻日久，切不可妄以虚论，邪气胶结，亦可致久泻不止；切忌邪气未清，妄补、妄敛反致邪气更为之深固矣；

其四、若更方换法，需细察正邪盛衰变化，以免犯虚虚实实之禁;

其五、辨证需立意明了，用药需直达病所，兼顾周全、旁虑过多反致茫茫然矣。

此案之治，余失之矣，寥寥数语，未必能明了患者实情，必有所未及之处，若有先师后学之辈有观此案，知其所以然，又或者若有一得，亦是此文之幸甚矣。