作者：王正志

在糖尿病人群中，血糖控制不好，十年左右会出现不同程度的并发症，其中一种是并发自主神经病变，表现在胃肠道：胃排空延迟（胃轻瘫）、腹泻（饭后或午夜）、便秘等。

在临床上腹泻比较常见，有的一天腹泻5～6次，时间长了，人也变得消瘦。在中医属于“泄泻”的范畴，用中医辨证施治能取得较好的效果。下面以一则案例为例，我们具体分析一下。

患者，男，52岁，2型糖尿病11年，血糖平时控制不好。近两年经常出现腹泻，粥样便或水样便，一天3～4次，有时5～6次。稍有饮食不慎，或多进油腻食物，大便次数明显增多。时有腹胀，不欲饮食，肢倦乏力，舌淡胖，苔白腻，脉缓弱。用西药“蒙脱石散、易蒙停”对症治疗。

西医诊断：1.2型糖尿病；2.慢性肠炎

中医诊断：泄泻

证型：脾胃虚弱

证候分析：脾胃虚弱，运化无权，水谷不能正化，下趋肠腑，故大便溏泻，本病属虚，饮食不慎，则更伤脾胃之气，运化能力更减弱，故大便次数增加。脾阳不振，胃不受纳，故饮食减少，腹胀。久泄气血亏虚，气血不足以充养四肢，则肢倦乏力。舌质淡胖、苔白腻、脉缓弱，一派脾虚湿盛之象。

治法：健脾益气，运中止泻

方药：参苓白术散加减

生晒参15g黄芪30g茯苓15g炒白术12g

陈皮12g木香6g山药15g薏苡仁15g

扁豆10g砂仁6g(后下）补骨脂10g肉豆蔻10g

芡实15g莲子仁15g生甘草6g

方解：生晒参、黄芪、茯苓、炒白术、扁豆、薏苡仁、莲子仁、山药健脾益气；砂仁芳香醒脾健脾祛湿；补骨脂、肉豆蔻、芡实补肾健脾，收敛止泻；甘草为使，调和诸药。全方补气健脾祛湿，收敛固摄，集于一方，使脾气复，湿自去，病自痊。

加减：若脾阳虚衰，阴寒内盛，伴见腹中冷痛，手足发凉，治当温脾散寒，加肉桂、吴茱萸、高良姜，或附子理中丸加减。若久泄不止，伴有脱肛，可用补中益气汤加减。

患者5剂后，腹泻次数减少，一天2～3次，肢倦乏力好转，饮食好转，舌质较前变瘦，白腻苔变薄。又先后服用10剂，大便成形，每日1～2次，无腹胀，饮食好，无乏力。舌质淡红，苔薄白。脉和缓有力。又巩固5服，病情基本痊愈。

肾阳虚衰型

若久泄，脾阳久伤之后，会累积肾阳，肾阳虚衰，出现五更泄泻，表现肾阳虚衰的证候。

症状：腰膝酸软，形寒肢冷，泄泻多在黎明五更前后。先是脐下冷痛，继则肠鸣而泻，泻后则安。腹部喜暖，时有腹胀。舌淡苔白，脉沉细。

治法：温肾健脾，固肠止泻

方药：四神丸加减。

补骨脂10g肉豆蔻10g吴茱萸6g党参15g

白术12g五味子10g茯苓15g炮姜5g

木香6g肉桂5g芡实15g薏苡仁15g

生甘草6g

方解：补骨脂、肉桂温补肾阳；吴茱萸、炮姜温中散寒；党参、茯苓、薏苡仁健脾益气利湿；木香行气止痛；肉豆蔻、芡实、五味子温中收敛止泻；生甘草调和诸药。全方温补脾肾，涩肠止泻，脾肾阳复，泄泻即止。

肝郁乘脾型

在2型糖尿病慢性腹泻中较常见的还有一种肝气乘脾型，西医肠易激综合征属于此范畴。

症状：泄泻常于情绪波动有关，生气紧张后，即发生肠鸣攻窜，腹痛即泻，泻后痛减，矢气频作。舌淡红苔白腻，脉弦。

治法：抑肝扶脾，调中止泻。

方药：痛泻要方加减。

白芍20g防风10g白术15g陈皮12g

乌药10g木香6g玫瑰花6g生甘草6g

茯苓15g

加减：反复发作，加入收敛固摄之剂：乌梅、柯子、木瓜；脾气虚弱加人参、黄芪。

方解：白芍柔肝止痛；防风泻肝祛风；茯苓、炒白术、健脾祛湿；陈皮、木香、玫瑰花、乌药理气止痛；甘草调和诸药，白芍、木香、甘草三药理气缓急止痛，酸甘化阴，以复腹泻伤之阴。全方共奏疏肝健脾止泻之功。

临床心悟

2型糖尿病慢性腹泻病因一般分为：

1.体虚久病：

久病伤脾→运化无权→水湿内生→泄泻

脾阳虚久→累及肾阳→肾阳虚衰→五更泄泻

2.情志失调：

脾胃素虚+情志刺激→肝脾失调→泄泻

泄泻的病机是：脾病湿盛。脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻；肾阳不足和情志失调也是在脾虚的基础上产生的。

病位主要在：脾，涉及脏腑：胃、大小肠、肝、肾。

病理因素是：湿。

2型糖尿病慢性腹泻，多是久病伤脾，脾虚证为多，脾阳虚衰，久病累及肾阳，形成五更泄泻。在临床当中也可同时见脾虚、肾阳虚泄泻，可以同时温补脾肾，涩肠止泻。方用参苓白术丸加四神丸加减，同时治疗。肝郁乘脾证较上两证少见。

若肝脾肾三脏合病，三个证候同时出现，可以参苓白术丸、四神丸、痛泻药方三方何用，取得疗效。2型糖尿病慢性腹泻一般治疗病程相对无糖尿病病程要长一些，治疗好转的同时，后续服用参苓白术丸继续巩固疗效一段时间。

糖尿病慢性腹泻的预防与预后

按时服用降糖药物，控制良好血糖水平，以免糖尿病并发症进一步发展。

若出现并发症及时治疗，并进一步严格控制血糖。

勿酗酒，少吃辛辣油腻生凉之品；饮食宜新鲜、清淡、易于消化营养的食品。

保持好心情，尽量少生气，情绪紧张。

饮食有节，吃饭不要过急，饭后不要受凉。

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