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泄泻也是临床常见病。泄泻这个病名，《内经》里有不同的讲法。我这里举几个例子:“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”，这是《素问·生气通天论》里的话，这个名称为“洞泄”。“湿胜则濡泻”是《素问·阴阳应象大论》里的话，这又是一个名称“濡泻”。“久风为飧泄”，是《素问·脉要精微论》的话，这又是一个名称“飧泄”。《素问·气交变大论》里说“岁土太过，雨湿流行……病腹满溏泄肠鸣”，这又是一个名称“溏泄”。这里列举了《内经》四个关于泄的名称:“洞泄”、“濡泻”、“飧泄”、“溏泄”。它有一个基本名称，都是用的一个“泄”字。这是最早的关于泄泻的病名。张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》两本书里也讲了大量的泄泻，但他不是讲的“泄泻”，他讲的是“下利”。《伤寒论》里讲了很多的“下利”，我这里随举几条:“少阴病，下利脉微者，与白通汤”;“太阳与阳明合病者，下利”;“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，等等。所称“下利”即指泄泻，《金匮要略》里设了一个专篇《呕吐哕下利病脉证治》，书中所指“下利”范围扩大，不仅包括泄泻，而且包括痢疾，但主要指泄泻。《金匮要略》里泄泻和痢疾是没有严格分开的。 泄泻的病名从唐宋以后开始确定。泄和泻是两个不同的字，泄者，漏泄之意也;泻者，倾泻之意也。这两个字都是针对病势而言，“泻”比“泄”病势要急，程度要严重，后世统称“泄泻”。明·孙一奎在《医旨绪余·泄泻辨》中对泄泻作了解释:“粪出少而势缓者为泄，若漏泄之谓也;粪大出而势直下不阻者为泻，倾泻之谓也。”这就是病名的解释和病名的来源。一、主症辨析 什么是泄泻? 泄泻西医称腹泻，是大便次数增多，粪质清稀，甚至所下大便如水样的病证。其中水谷夹杂者，称为飧泄。飧，左边是“夕”字，右边是“食”字。什么是“飧”?唐代以前的字典关于飧字的解释很简单:“飧，汤浇饭也。”即汤泡饭。汤是什么呢?开水。就是开水泡饭。如果开水泡饭泡过三天三晚，你再去看是什么样子，水是水，饭是饭，既有水，又有饭，这不就是水谷夹杂吗?有病人患泄泻拉出来的有未消化的饭，或夹有菜叶子，吃什么拉出来就夹有什么，这就是水谷夹杂，又称为完谷不化的泄泻。这就是第一种“飧泄”。第二种大便稀溏而垢浊，称为溏泄。第三种大便中夹有水液为濡泄。第四种泄泻不止，久泻失禁，称为洞泄，或称为漏泄。第五种，在《内经》和《伤寒杂病论》里没有记载这个病名，即大便泄下澄彻清冷者，称为鹜泄。《内经》有原文曰:“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”所以鹜泄是因寒而泄，乃是寒证。还有一种来势凶猛的泄泻，称为暴泻。这就是最常见的几种泄泻。泄泻还有一个与它最相似的病证,我们必须加以鉴别，那就是痢疾。 痢疾也是大便不正常的病证，也是大便拉稀，但泄泻与痢疾两者有严格的区别，在临床上遇到病人大便拉稀，一定要搞清楚是泄泻还是痢疾。泄泻的主症是大便次数增多，粪质清稀。但痢疾有三大主症。第一个特点是下利赤白或下利脓血。第二个特点是腹痛，一痛就要拉,拉完还是痛。第三个特点是里急后重，里面急，想拉出来，下面又拉不出。这样一描述，我们便不难掌握痢疾和泄泻之间的区别。这是必须搞清楚的，否则就不能正确地诊断。二、辨治要领 1、首先要辨清泄泻的病变部位 我下面举几个例子，大家看泄泻的病变部位在哪里。《素问·阴阳应象大论》云:“清气在下，则生飧泄”，我们知道脾主升清，胃主降浊。这是中医的基本理论。清气不向上升，反而在下坠，这个时候就生飧泄，这个“清气”是指脾的清气，这里指的病变部位为脾。《素问·脉要精微论》里讲“胃脉实则胀，虚则泄”，很明显指的病变部位为胃。《素问·宣明五气》篇里讲“大肠、小肠为泄”。大肠、小肠是指哪儿呢?《伤寒论》阳明病的提纲:“阳明之为病，胃家实是也。”胃家包括胃、大肠、小肠。《内经》的《灵枢·本输》有原文曰:“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明也。”张仲景在《伤寒论》里讲:“自利不渴者属太阴。”太阴在哪?太阴，脾也。从上得知:泄泻病主要与脾胃有关。张景岳在《景岳全书》中作出结论为:“泄泻之本，无不由于脾胃。”可以肯定，泄泻病的主要病变部位在脾胃。2.其次要辨清泄泻的病证性质 外感六淫可伤脾胃导致泄泻，饮食积滞也可伤脾胃导致泄泻，但重点是湿邪。为什么是湿邪呢?湿邪最易伤脾,脾虚还可生湿。所以湿邪是导致泄泻的主要病因。陈修园《医学三字经》讲过:“湿气胜,五泻成。”3.泄泻的临床辨治 泄泻可分为虚实两类。实证包括四种:①寒湿泄泻，②湿热泄泻，③食积泄泻，④肝气乘脾泄泻。虚证包括两种:①脾虚泄泻，②肾虚泄泻。其中寒湿泄泻、湿热泄泻、食积泄泻为实证,肝气乘脾泄泻为虚实夹杂证，脾虚泄泻、肾虚泄泻为虚证。(1）寒湿泄泻 症状:寒湿泄泻的特点是泻下清稀，或泻下如水，伴矢气、肠鸣，兼以畏寒。舌苔薄白或白滑或白腻,脉缓或细缓。寒湿泄泻中还有一种情况是外受寒邪之证。外受寒邪，内有湿邪，也可说外感寒湿之邪，与上面所说寒湿泄泻有点区别，那就是有外感的症状:形寒畏冷或恶寒发热,甚至有头痛,有胸脘痞闷的症状。治疗:治疗寒湿泄泻宜利湿，利小便。张仲景在《金匮要略》中讲了一条很重要的原文:“下利气者，当利其小便。”下利气指下利与矢气并见，这是因为湿郁气滞，必须要利其小便。后世对张仲景这条原文作了绝妙的解释“急开支河”，指的是利小便所以实大便也。凡是大便夹水的病人小便特别短少，就是这个道理，利小便使水从小便出，大便就不泄了。而且后世还有一个认识:除湿必须利小便。湿者，水也，除湿不利小便非其治也。治疗主方为张仲景的五苓散。治疗外感寒湿的泄泻当散寒祛湿，主方为藿香正气散。(2)湿热泄泻 症状:湿热泄泻多发生在暑天和秋天，我们习惯称为长夏季节。暑天本来就有暑热，又夹有湿邪，即暑热夹湿。秋天为什么也发泄泻呢?因为暑热未断。当今地球变暖，比如现在已是10月份了，我们还穿短袖衣。暑热夹湿泄泻也叫湿热泄泻，特点是:以热为主，泻下急迫，势如水注，《内经》云:“暴注下迫，皆属于热。”注者，射也。夏天有时在厕所的墙上看到大便的痕迹，就是人家“暴注下迫”时留下的。还有特点为肛门灼热，泻下黄稠有臭味,口渴，舌苔黄，脉滑数。治疗:宜清热祛湿。主方为张仲景的葛根芩连汤，此方出自《伤寒论》。《伤寒论》原文曰:“太阳病,……医反下之，利遂不止，脉促者，……葛根黄芩黄连汤主之。”(3)食积泄泻 症状:食积泄泻小儿很多，大人也不少。特点是:泄泻腐臭，伴嗳腐吞酸，脘腹疼痛，泻出粪臭如败卵，嗳气,泻后痛减。舌上腐腻苔，或厚腻苔，脉滑有力。治疗:宜消食化滞，主方为保和丸。重者表现为脘腹疼痛较甚,大便泻下不畅,这时用保和丸慢了，要用枳实导滞丸通下积滞。这种方法在《内经》中称为“通因通用”之法，运用时辨证一定要准,舌脉一定要准，必须是食积的实证才能用，初学者不要造次乱用。(4)肝郁泄泻 症状:肝郁泄泻也称肝气乘脾泄泻，肝属木，脾属土，肝脾不和往往是木气侮土、肝气侮脾。肝气侮脾可出现很多病证，如郁证、胃痛、泄泻等。肝郁泄泻特点是第一胸胁胀痛;第二痛则欲泻;第三也是最重要的，每遇情志刺激加重。同时有胸闷、心烦、情志不畅等表现。舌苔薄白,脉弦。治疗:宜抑肝补脾，主方为痛泻要方。方中四味药简单而奇妙，一以条达肝气，一以升运脾气。若兼见口苦，舌红苔黄，脉弦而数者，为肝郁化火，可加用戊己丸。(5)脾虚泄泻 症状:脾虚泄泻的特点是久泻不止，大便时泻时溏,疲乏无力，食少，面色淡黄，舌苔薄黄，脉细或脉虚、脉缓。治疗:宜健脾益气。主方为参苓白术散。如果伴随明显畏冷，食冷则泻,口不渴，此为脾虚夹寒。治疗可用参苓白术散加干姜，或用理中汤。(6）肾虚泄泻 症状:肾虚泄泻的一个明显特点，为五更时定时发作泄泻，伴肠鸣，腰膝酸软无力，畏冷。但并不是说所有的五更泻都为肾虚，也要辨别其他因素。治疗:宜温阳补肾止泻，主方为四神丸。其中有一味药肉豆蔻一定要炮制，才能达到止泻的效果。如果四肢厥冷、畏寒较甚可以加附子。临床常脾肾两虚并见，伴畏寒肢冷较显者，常用附子理中汤。以上讲了泄泻的六种证型。我们在辨证时要抓住这六种病证的主症特点。掌握好了这六种病证,就可以直接治疗泄泻了，就是一个呱呱叫的医生了。我们有的医生不动脑筋，病人拉肚子就吃点黄连素，没治好怎么办?就吃氧氟沙星，还没治好呢?又搞点香连片吃吃。还没效那就没招了，这样当医生是不行的。医院，西医治不好的病人跑到你中医这里来了，你不辨证怎么行?人家开氧氟沙星两片，你就开四片，人家一次吃两片，你就一次吃四片，这不行的。所以我们必须要掌握好中医的辨证论治法则。三、个人经验 1.诊断泄泻要注意三审：一审虚实，二审泻下之物,三审腹痛。 第一审虚实，主要观察病情和病势。暴泻,来势汹涌，肯定是实证;久泻，来势缓，一定是虚证。如果问一个人拉肚子多久，拉得凶不凶?他说才拉了半天，不凶，这可能是虚实夹杂。如果说很凶，一定是实证。如果说拉了三年了，一天要么拉两三次，要么拉五六次，一定是虚证。第二审泻下物。拉的是什么东西很重要。下利红白冻子为痢疾﹔下利热臭为湿热泄泻;下利清稀为寒湿泄泻;下利腐臭如败卵样为食积泄泻，就是臭鸡蛋的那种味道;下利溏而不爽为脾虚泄泻。审泻下物主要是为了辨别泄泻的性质，或者属于寒,或者属于热,或者属于湿，或者属于食积，或者属于肝郁,或者属于脾虚,或者属于肾虚。第三审腹痛,腹痛与不痛,怎么样痛很重要。腹痛即泄,泻后略减,往往为肝气乘脾;腹胀痛而泄，泻后减轻为食积泄泻;腹中热痛，泻下如注射为湿热泄泻;腹中冷痛，泻下清稀为寒湿泄泻或虚寒泄泻;腹中不痛而泻为脾虚泄泻。以上说了三审，是中医诊断方面的内容。一个有经验的中医为什么看病看得比较快?就是因为抓住了主症，诊断正确。我们一定要对我们所学的专业熟练,因为只有熟才能生巧，这和我们学外语是一样的。干什么事都是这个道理。对理法方药要熟，而且要形成链条式思维。2.治疗泄泻要注意两点 第一、久泻固多虚证，但须注意虚中夹实。临床上多见这种情况，每因邪气未去而致久泻不愈,愈泻愈虚，以致正已虚而邪犹存，治疗时又往往注意理虚而忽视其邪实。《素问·评热病论》云:“邪之所凑，其气必虚。”后世医家释曰:“此非邪凑则气虚之谓，言气所虚处，邪必凑之。”邪气，包括六淫病邪，以及食积、虫积、水饮、痰浊、瘀血等有害因素。治疗时若不注意祛邪而纯开补药，那就会使病证留连不愈。第二，治疗急性泄泻，尤其不能猝然固涩。必先去其邪才能止其泻，不去其邪即行固涩,是犯了闭门留寇的错误。3.小儿泄泻要慎用寒凉之剂 小儿病多为外感和饮食积滞，情志病很少，没有大人病那么复杂。小儿泄泻要么为外感风寒，要么为饮食积滞，所以在治疗时要慎用寒凉药，因为苦寒易伤脾胃，小儿很少有火热泄泻。这就是我在临床上总结出来的几条经验。四、病案举例 例一、张某，男，24岁，农民。患者泄泻半年，医院诊断疑为肠癌，医院检查未果。诊见患者体质虚弱，行立需人扶持，形体消瘦，声低气弱。询其泄泻状况，答曰:·半年前的初春猝患泄泻，日下10次左右，泻下清稀，久之泻下多为水谷夹杂。治疗半年以来，泻下终未减轻，伴大腹疼痛，胀满，肠鸣不断,时作矢气，并见畏寒肢冷，头晕，心悸，气短。食少，口渴喜热饮，小便短少，面浮足肿等症。望其面色薰黑,舌质色淡而舌上罩有白滑苔，脉象沉细。辨证分析:患者泄泻半年可知为虚证。形体消瘦，声低气弱，畏寒肢冷，头晕，心悸，气短，食少，可知患者为虚寒体质，主要为脾阳虚。“泄泻”、“面浮”、“足肿”、“白滑苔”都是因为湿邪所致，湿愈重则脾阳愈虚，脾阳虚则又生湿，发展为虚实夹杂证。治疗:治当化湿散寒止泻。初诊用五苓散加吴茱萸、干姜、附子治疗，十剂泻止。再诊用理中汤收功，以治病之本，巩固治疗效果。例二、周某，男，37岁，某银行职员。患者自诉泄泻10余年，不论春夏秋冬，从未间断。少则日泻3～4次，多则日泻7～8次，泻出稀溏便。若遇饮食不适，或稍事劳作，其泻必大作，甚则肠鸣腹痛，肛部及大腹部有坠胀感,所泻粪便中常夹有不消化食物残渣。由于长期泄泻，体质逐渐衰弱，不仅精神疲乏，面色无华,形体消瘦，食纳减少，而且近一年以来，头发逐渐脱落，不到一年时间，头发几乎已经脱光，眉毛全部脱完。时方壮年，却呈未老先衰之状。舌淡苔薄白，脉细而虚。辨证分析:患者泄泻10余年可知为虚证。精神疲乏，面色无华，形体消瘦，食纳减少，可知此为脾虚泄泻。“清气在下，则生飧泄。”脾虚不能升清则泻，由于脾病日久及肾导致脱发。治疗:当升阳健脾止泻。一诊用升阳益胃汤减黄连加干姜。十五剂泻止，再十五剂完全不泻。再诊用参苓白术散加鹿茸，做成丸药服三个月，眉发全长而痊愈。例三、盛某，男，27岁，农民。年季夏某日，该青年农民冒烈日在稻田里抢收早稻，中午之时，口渴之极，在稻田旁的水沟里喝了两碗生水，当日下午突然上吐下泻,腹中疼痛，旋而昏倒在田间，入暮病，吐泻频繁，上则吐水，下则泻水，并见畏冷自汗，四肢厥逆，口张气短，精神疲惫。诊见患者双眼球内陷，面部肌肉明显消瘦,脘腹部凹陷。舌淡苔白而干燥，脉微细欲绝。辨证分析:患者突然上吐下泻，腹中疼痛，旋而昏倒在田间，吐泻频繁,上则吐水，下则泻水，此为急性吐泄之重症。畏冷自汗,四肢厥逆,舌淡苔白，脉细欲绝，可知为寒邪所致呕吐泄泻。患者双眼球内陷，面部肌肉明显消瘦，腕腹部凹陷。此种现象称为“三陷症”，为生命垂危之象。治疗:先治其寒呕,以酸辛并用方，用乌梅30g、干姜15g，浓煎频服,一个多小时止住其呕。再用参附汤，高丽参10g，黑附子片30g，仍频煎频服，回阳救逆，患者终于获救。五、现场笞疑 1．请问补中益气汤能治疗发热吗?答:李东垣的补中益气汤是甘温除热的方剂，是可以用来治疗发热的。治疗气虚所致身发低热，遇劳则甚。虚证发热，如气虚发热、阴虚发热、血虚发热等，一般都为低热。而补中益气汤只能治疗气虚的发热。唯有妇女产后血脱可表现为高热，口大渴，自汗,当急投当归补血汤加人参补血固脱。2。请问小便清长，大便溏泄应怎么治?答:小便清长，大便溏泄多为虚寒所致，即脾肾阳虚所致。治疗当温阳止泻。可用附子理中汤。3、请问虚实夹杂的泄泻要怎么治?答:虚实夹杂的泄泻可先去其实邪，再予补虚。若是湿邪与脾虚夹杂的泄泻，通常先用五苓散利湿止泻，再用参苓白术散健脾固本，固其生化之源。附方: 1．藿香正气散(《太平惠民和剂局方》):藿香紫苏白芷半夏曲陈皮白术茯苓厚朴大腹皮桔梗生姜大枣甘草 2．葛根黄芩黄连汤(《伤寒论》):葛根黄芩黄连甘草 3.保和丸(《丹溪心法》):山楂神曲茯苓法半夏陈皮炒莱菔子连翘 4.枳实导滞丸(《内外伤辨惑论》):大黄枳实神曲黄连黄芩泽泻茯苓白术 5.五苓散(《伤寒论》):泽泻茯苓猪苓白术桂枝 6.参苓白术散(《太平惠民和剂局方》):人参白术茯苓山药莲子肉白扁豆薏苡仁砂仁桔梗甘草大枣 7.痛泻要方(《景岳全书》):白术白芍陈皮防风 8．四神丸(《内科摘要》):补骨脂肉豆蔻五味子吴茱萸生姜大枣 9.补中益气汤(《脾胃论》):人参黄芪白术陈皮炙甘草柴胡升麻当归 10.升阳益胃汤(《内外伤辨惑论》):黄芪人参白术茯苓炙甘草半夏橘皮独活羌活防风白芍药柴胡泽泻黄连 11.参附汤(《重定严订济生方》):人参熟附子 12.理中汤(《伤寒论》):干姜人参白术炙甘草 文章来源：出自《从经典到临床熊继柏内经与临证治验十三讲》预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇 |
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