读罗天益医案一得

罗氏志虑忠纯，谦虚诚挚，师承李杲，受业十余年，苦学不辍，尽得其传，治学一本《内经》之旨，突出脏腑辨证、脾胃理论、药性药理的运用，具有明显的“易水学派”特色。据元人刘因《静修集》记载，罗天益一生著作丰富，除《卫生宝鉴》之外，曾协助李东垣编纂《内经类编》，并整理《兰室秘藏》《洁古注难经》，还著有《药象图》《经验方》《医经辨惑》等，可惜仅有《兰室秘藏》《卫生宝鉴》传世。学术思想1.发扬脾胃学说罗天益深入探讨脾胃的生理功能，强调脾胃的重要地位，重视脾胃与其他四脏及营卫津液的关系，阐发了李杲的脾胃内伤学说。

脾胃内伤的病机，东垣认为多由饮食劳倦导致，并在《脾胃论》论述了伤饮、伤酒、伤食等证的不同治法。罗氏秉承此说，补充了分论饮食所伤的方剂。饮伤者宜发汗、利小便，上下分消水湿，如枳朮汤、葛花解酲汤；食伤者宜消导，伤重者兼用攻下，如枳朮丸、木香槟榔丸等。对于食伤导致的脾胃实证，罗氏主张健脾为主，佐以消导、理气，慎用苦寒攻下。

《脾胃论》言：“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热。”强调了脾胃虚损，阴火内盛的病机。罗氏则将劳倦所伤分为虚中有热和虚中有寒。劳倦内伤，虚中有寒者，多为脾胃升降失序，复感寒邪，宜温中散寒，通行津液，如理中丸、小建中汤；虚中有热者，多为脾胃元气不足，气衰火盛，治宜甘温除热，补气升阳，如调中益气汤、人参黄芪散。

病机分析上，传承《内经》《脾胃论》之要旨，重视五行生克制化，审其脏腑盛衰，太过不及，整体分析，既承认“时不可违”的正确性，又能灵活辨证，舍时从证。（下图为罗天益对某例小儿黄疸的病机分析，罗氏的整体观念可见一斑）用药上，继承东垣甘辛温补、升阳益气的思想，重视固护胃气，协调五脏气机升降，药理遵循《素问》五脏苦欲补泻之旨及六气治法，又传承张元素、李东垣升降浮沉之学。2.创三焦寒热辨证体系，注重气分、血分之别《伤寒杂病论》《难经》已有关于三焦辨证的内容。《中藏经》谓三焦总领五脏六腑，荣卫经络内外左右上下之气，首次归纳分析了三焦寒热虚实之病证。易水张元素《脏腑标本寒热虚实用药式》对此做了补充发挥，但未提及三焦寒热证的治疗。罗天益首次阐发了三焦寒热辨治的理论，并分列气病、血病之方药，对后世研究三焦病机有重要的启发意义。3.针灸学成就罗天益曾被征召为军医，随军往来于中原、燕赵之地，其间四处访求师友，学习医道。尤其是跟随当时的针灸名家窦汉卿、忽太必烈的学习对其影响深远。罗氏遵循东垣之旨，注重温阳，灸药并用，综合调治，这是他诊疗的一大特色。中脘、气海、足三里，为罗天益补益脾胃的核心配穴，脾胃虚损之证，往往用之。此外，罗氏对中风病的诊治亦有所成就。其人临证亦善用经方，对四逆散、小柴胡汤、调胃承气汤等方剂的认识有独到之处。4.革除流弊，端正医道《卫生宝鉴》卷一至卷三为《药误永鉴》，秉承《内经》《伤寒杂病论》之旨，批判了春服宣药（春季妄服大黄、牵牛等苦寒攻下药以图去除五脏积热）、无病服药、妄用汗下、迷信“福医”（不讲辨证，单凭祖传秘方的医生）等流行的错误思想，主张脏气法时，时时固护正气。本案病人年高气弱，加之劳役过度，饮食失节，导致脾胃内伤，阳气虚损。时年己巳，土运不及，厥阴司天，湿气流行，内外合邪，即罗氏所谓“虚中有寒”之虚损证候。其治宜宗东垣甘辛温补中焦，健运中气之法。“饮食劳倦则伤脾”，《难经》言此为正经之自病。罗氏引用此言，强调此病以脾胃为主要病位。“不足而往，有余随之”，出《素问·天元纪大论》，本义为六十甲子年中，太过之运与不及之运交替主时，以保持自然界气候、物候的相对稳定。延伸到人体，则表现为五脏的生克制化，以求纠正人体某脏功能之偏。此处即是言“岁土不及，风乃大行”，脾虚肝旺的病机。《素问·五常政大论》详论五运太过不及之病机演变。“岁土不及，风乃大行，化气不令”，“化气”，即土气化生、运化之用，土运不及之年（六己年），虽有风木之温煦，草木繁荣，但自然界湿气、精微不得输布（不能较均匀地输布，如时旱时雨等相对不正常的气候变化，及南涝北旱等极端天气），万物不得滋养，故而果实不甚丰硕。应于人体，以五行理论分析，土不及，土之所不胜乘之，土之所胜侮之，呈脾湿、肝风、肾寒的病变趋势，而以脾气不足，水湿壅盛为核心病机。从生理学分析，脾胃运化不及，水湿壅滞，泛溢内外，出现飧泄、霍乱、腹痛、肢体沉重疼痛等症状；湿盛则伤阳，日久则易损肾阳，而呈中下虚寒之证；精微化生不足，肝血不充，而肝气亢盛，产生内风。至于“金气来复”，属于或然证，并不一定发生，其机制亦当从自然变化之理，及人体气机升降来阐释。罗氏此处言“岁火不及，寒乃大行”，是强调此处肾寒合并脾湿的病机。而“肾水必挟木势，反来侮土，乃薄所不胜乘所胜”，即是上述“岁土不及，风乃大行”之病理变化。（严格来说，可以批评罗氏此处引用《内经》有不严谨的地方，但五运六气不仅是六十甲子年、一年的规律，也可以描述一个季节、一个月，甚至是一天、一小时等的气候变化，因为在一个时间段内，都存在物质、能量的相对盛衰。从这个角度看，罗氏言“岁火不及”，也就有其合理性了。）所谓“有假者反之”，即是“舍时从证”的一种思想。时虽值长夏，然雨湿流行，人体亦呈现寒湿，内外俱值阴气当令，故不避“用热远热”之戒，而投以热剂。然只可暂投以治其急，并根据实际需要而权衡其轻重，不可将其作为定理来使用。

根据上述病例资料，我们可以尝试用常规的思维来分析。肝气乘脾，腹痛泄泻，可以选择《丹溪心法》痛泻要方（白术、芍药、陈皮、防风）；脾肾阳虚，可以选择附子理中汤（甘草、人参、白术、干姜、附子）。二方相合，其实与罗氏的处方大同小异。

晨起腹痛泄泻，类似五更泄泻，或许有人会选择四神丸加减。但四神丸重在收涩，兼以散寒温阳，其治在下焦，而此证以中焦为核心病位，四神丸虽有“补火生土”之妙，于此并不完全对证，临床或能暂缓病势，但难以根治。（若以四神丸为底方，当更加甘温益气及利水渗湿之药；另，以柯韵伯为代表的一部分医家认为四神丸是调治肝脾肾三脏俱病，脾肾阳虚，肝木侮土之方，而以吴茱萸调和肝胃，升发肝气，笔者对此存疑，尚不敢下定论。）

《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“如脉缓，病倦怠嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿盛，从平胃散。”此处罗氏即秉承东垣之意治之。须注意此处运用白芍“佐金泻木”，是以前文的“岁土不及，风乃大行”为依据的。否则，单纯根据药理，以佐制辛热等言论来解释，终不能尽诠。综上所述，罗天益传承张元素、李东垣之学，本于《内经》整体观念、四气五味、升降浮沉之旨，临证重视脾胃的枢纽作用，重视五脏间的生克制化，制方严谨，而又善化裁经方，对中医临床医学有重要的启发意义。陈无择《三因司天方》所载土运不及方——白朮厚朴汤，与附子温中汤在方义上高度契合。两方均着眼于脾虚湿阻，以平胃散为基础，温中行气，不同点在于，白朮厚朴汤用青皮疏泄肝气，用肉桂温阳散寒，治土湿而兼肝气亢盛者；附子温中汤以附子温阳补火，佐白芍以平肝泄热，治土湿盛而兼寒水泛溢者。此外，上述二方在治疗中焦湿证时，以平胃散为基础方，酌加藿香、草蔻等升清之药，对临证亦有启发意义。平胃散用苍朮、甘草，苦甘燥湿运脾，厚朴、陈皮苦温下气，又佐以辛升之品疏肝宣肺，运转周身之气，气机流行，则湿邪易去。其他方剂，如实脾饮、达原饮、厚朴草果汤、连朴饮等，与此相通。本文名为《读罗天益医案一得》，而非《解读罗天益医案》，因着眼视角不同，而解读成果未必符合医者原意。东坡云：“横看成岭侧成峰，远近高低各不同。”正如从古至今对仲景学说的解读，千人千言，而无人能保证自己的观点完全契合仲景本旨，其理论研究，总以指导临床应用为归宿。用运气学说解读附子温中汤医案，或有小题大做之嫌，但其医案确实为土运不及病机的辨治提供了绝佳的范例。只要以《内经》整体观念和中医基本原则为指导来解读前人理论，获得能够指导临床诊疗的内容，就是有价值的。或者说，是我们的研读赋予了原始文献新的价值。（-04-16）注：本文为笔者-第二学期《中医各家学说》课程的课堂汇报预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇