方和谦医案

黄某，女，34岁，年8月23日初诊。

患者自诉胃脘痛5年余，时轻时重。做X片检查诊断为胃窦炎。近2月胃脘灼热胀痛，涉及两胁，遇情绪不佳时加重，口干嗳气，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。辨证属肝郁犯胃，胃气失和。治宜调肝和胃。

方用枳壳疏肝散加减，药用：柴胡6克，炒白芍15克，枳壳10克，枳实6克，制香附10克，川芎6克，陈皮10克，炒黄连2克，当归、麦门冬、浙贝母各10克，甘草3克。水煎服，每日1剂。

复诊，服上药7剂后，自诉胃胁胀痛明显减轻，大便已畅，仍有口干。宗上方去浙贝母、当归、枳实，加党参12克，蒲公英15克。连服20余剂后，5年宿恙告愈。

按语：本案胃脘痛因肝郁犯胃所致。巴老宗治肝安胃之法，方选枳壳疏肝散。加入浙贝母、炒黄连佐助清肝胃之热；当归助炒白芍以柔肝体；麦门冬甘寒以生胃津。复诊时痛减，方药略加调整，便畅病轻去当归、枳实，热减去浙贝母，加入党参益气和中，蒲公英散结止痛。肝胃同治，收效甚速。

于己百医案

柯某，女，37岁，年5月20日初诊。

患者自诉胃脘胀痛5年。5年前因饮食不慎出现胃脘部胀满，伴泛酸、呃逆、便秘，此后反复发作。1年前在外院做胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎。医院运用中西医结合治疗，疗效不明显，遂来就诊。现症见胃脘部胀满，轻微疼痛，伴泛酸，呃逆，大便干硬，口干不欲饮，疲乏，舌体正常，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。

西医诊断为慢性浅表性胃炎。

中医诊断为胃痛，辨证属寒热互结，中宫痞塞，升降失调，胃气失和。治宜温脾清胃，平调寒热，消痞除胀，燮理升降。

方用半夏泻心汤加减，药用：半夏、黄芩各10克，黄连6克，炙甘草10克，党参12克，煅瓦楞子、海螵蛸各15克，黄芪30克，陈皮12克，代赭石20克，炒麦芽15克，川楝子10克，延胡索12克，升麻10克，薏苡仁20克。水煎服，每日1剂，分2次服，6剂。嘱忌辛辣饮食，适劳逸。

二诊，服上药6剂后，胃脘部胀痛缓解，泛酸、呃逆明显减轻。效不更方，方药略有增减。连服30余剂后，诸症俱失。为巩固疗效，后改汤为丸。又服3料后，自觉胃脘不再痞满胀痛，纳食、体重均有增加，基本治愈。

按语：慢性胃炎患者大多属于脾阳虚弱而胃阴不足。脾阳虚弱则易生寒，胃阴不足则易生热。脾寒胃热则清气不生而浊气不降，必致寒热互结，清浊相杂，阴阳反作，遂致胃脘痞满胀痛、纳呆嗳气、大便不调，诸症变生。因此，在同一患者、同一时期的慢性胃炎中，既可见到口干口苦、大便干结、舌红等热证，又可见到饮食生冷或服用寒凉方药即出现肠鸣泄泻、大便溏薄、脉沉缓等寒证。同时，该病常常在受凉、劳累后症状明显加重。半夏泻心汤为张仲景治疗误下伤中，以致少阳热邪乘虚内陷，郁结心下，形成寒热互结、虚实夹杂、阴阳失调、升降失常的心下痞满，或呕、或利的主方。旋覆代赭汤乃半夏泻心汤去干姜、黄芩、黄连，加旋覆花、代赭石与生姜而成，为仲景治疗气虚作痞、噫气（嗳气）不除之主方。于老师仲景之意，以半夏泻心汤为主，旋覆代赭汤为辅，又随症增损，去易壅中碍胃之大枣与毛序较多、易刺激咽喉作痒的旋覆花，加降气和胃、消痞散结的莱菔子、枳实，及酸甘化阴、缓急止痛的芍药，用于治疗慢性胃炎，收效非常满意。其机制主要在于，半夏能和胃止呕、散结消痞，以除恶心、痞满；干姜与半夏配合，辛开祛寒以和阴；黄芩与黄连配合，苦降清热以和阳；党参、炙甘草扶正以助祛邪，可使中气得复；代赭石、莱菔子苦辛通降，宜于胃虚气逆所致胃脘胀闷、纳呆食少、嗳气呃逆等症的治疗。综观全方，寒热并用、苦辛并进、补泻兼施、标本兼治，服后可使寒热平调、阴阳和谐、升降复常、中气振作。

于老向来主张辨病与辨证结合，治疗慢性胃炎除在辨病的基础上使用基本处方外，还常常结合临床辨证，灵活加减。胃脘疼痛较甚者，在基本方有芍药、甘草的基础上，加木香10克、白芷12克，以行气消滞，和血散瘀，解痉止痛；肠鸣泄泻，大便溏薄，以炮姜10克易干姜，加焦山楂15克，以温中散寒，健胃止泻；纳呆，食少，加陈皮10克、砂仁6克，或焦山楂、炒麦芽各15克，以醒脾开胃，消食导滞；夜卧不安，失眠，加酸枣仁30克、川芎12克，以养心安神；寒偏盛者加细辛、川椒各10克，以温中散寒；热偏胜者，去干姜，加玉片10克、蒲公英20克，以清解胃热；阴虚者，去干姜，加沙参10克、麦门冬12克、石斛10克，以养阴生津；瘀重者，去干姜，加丹参20克、生山楂15克，以活血祛瘀；萎缩性胃炎有肠上皮化生或不典型增生者加三棱、莪术各10克，以消瘀散结，抑制肠上皮化生，另加黄药子30克或半枝莲30克、山慈姑12克，以抗癌防癌。

另外，慢性胃炎病势虽缓，但病程较长。于老强调治疗该病要缓图，取效贵在一个“守”字，即先以汤剂调治，获效后要守方数十剂，待处方相对稳定后，为服用方便，常常改汤为丸，再连服数料，以取“丸者，缓也”之意，缓图治本。

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