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蒋健，字奕安，号石羽全人，玉一斋主人，上海中医院主任医师，二级教授，博士生导师，上海市名中医，全国第六批名老中医药专家经验继承指导老师，擅长中医脾胃病及内科杂症的治疗。

中医有关大便异常的病证主要有便秘、泄泻、痢疾三种：便秘指排便困难、排便次数减少，泄泻指便次频繁、大便溏薄，痢疾指腹痛、黏液脓血便、里急后重。

除了便秘、泄泻、痢疾以外，余谓临床上尚存在“第四种大便异常”，其临床特征为：（1）大便次数增多，每日至少二次或以上，甚至可多达十数次以上，具有泄泻便次频多的特征；与此同时，（2）排便困难，难以排尽，伴有不尽感，即既具有便秘便艰的特征，又具有痢疾里急后重的特征。以上两项即为本病证诊断之必备项目。至于大便性状则不拘，或正常、或硬、或松散、或溏薄、或伴有粘液粘冻，部分患者或可伴有腹胀、腹痛、肠鸣等症。

假古人称痢疾为“滞下”的前鉴，为表达方便起见，笔者将所谓“第四种大便异常”暂命名为“滞泄”。“滞”者，指大便欠畅不尽；“泄”者，指便次频多。

治疗“滞泄”病证，同样需要辨证论治或辨证论治与辨病论治相结合。在诸种治疗原则与方法中，以属于“通因通用”治疗原则的消食导滞通腑法和清热解毒法最为常用、最为重要。

看看古代文献如何记载？

便秘

《内经》称为“后不利”、“大便难”，张仲景称为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”；张景岳推崇以阴结、阳结为辨便秘之纲。

泄泻

《内经》有“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“注下”等不同表述。《临证指南医案》分为飧、溏、鹜、濡、滑五种。《难经·第五十七难》从脏腑辨证角度提出“胃泄”、“脾泄”、“大肠泄”、“小肠泄”、“大瘕泄”。

霍乱

《内经》云：“岁土不及，民病飧泄霍乱”；“土郁之发，……为呕吐霍乱”。霍乱尚有呕吐，病情更重，但仍归于泄泻类。后世再分寒霍乱、热霍乱、湿霍乱及干霍乱，其中干霍乱的特征是欲吐不得吐，欲泻不得泻（见《诸病源候论·干霍乱候》、《证治要诀·卷一·中恶》、《医宗必读·卷十·霍乱》、《伤寒明理论·卷中·霍乱》等），其“欲泻不得泻”虽似“滞泄”，但显与“滞泄”相去甚远。

痢疾

吴谦《杂病心法要诀·卷四·痢疾总括》指出了临床表现和病机特征：“然痢之为病，里急后重，下利脓血，小便赤涩。里急者，腹痛积滞也。后重者，下坠气滞也。”观此，则《难经·第五十七难》“大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛。大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”之所述，实与赤白痢疾有相似之处。张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》将泄泻与痢疾统称为下利，并分为虚寒、实滞、气利三种类型。其中实滞下利亦具有滞下不爽及便脓血的特点，分别用承气汤、白头翁汤、桃花汤治疗，似乎主要还是指痢疾的病脉证治。

历代医家论述便秘、泄泻（霍乱）、痢疾颇详，but

“滞泄”

？？

“太康刘仓使，病大便少而频，日七、八十次，常于两股间悬半枚瓠芦，如此十余年。戴人见之而笑曰∶病既频而少，欲通而不得通也。何不大下之？此通因通用也。此一服药之力。乃与药，大下三十余行，顿止。”

其描述的证治正与“滞泄”的特点相合，“通因通用”法是治疗“滞泄”最为常用的方法。由此可见，其实古今在临证实践中都已认识到了“滞泄”的客观存在，惟未给出专属的病证名罢了。

总之，“滞泄”虽可见于痢疾、泄泻、干霍乱、便秘的某个阶段，但它可以是一个独立的病证。

“滞泄”病证可见于哪些现代疾患？

如溃疡性结肠炎、急慢性肠炎、缺血性结肠炎、细菌性痢疾等。尤其当溃疡性结肠炎及菌痢症状较轻（早期或恢复期）、无明显脓血便时，常可表现出“滞泄”的特征。

如肛乳头瘤、直肠腺瘤、直肠平滑肌瘤、直肠癌、肛管癌、大肠类癌及骶前囊肿等。

如内痔、肛窦炎、直肠粘膜内脱垂、直肠前突、会阴下降综合征、耻骨直肠肌综合征等。

如直肠癌根治术后、先天性巨结肠术后等。

如肠易激综合征。

妊娠末期由于增大的子宫对于直肠及盆腔的压迫，也可导致孕妇便意频频而量少欠畅。

以上诸疾出现“滞泄”的临床特征，通常出于以下几种病理机制：

当有肠道炎症刺激时，大肠黏膜对钠、水吸收障碍和结肠运动功能失常，导致大便次数增多；当病变局限于直肠或累及乙状结肠时，可引起直肠排空功能障碍，导致患者出现里急后重或排便困难的感觉。

如脱垂的黏膜、肿瘤以及残留的粪便。当出现直肠粘膜内脱垂、直肠前突、会阴下降综合征或肠道肿瘤占位等时，脱垂的粘膜、积留于直肠内的粪便以及逐渐增大的肿瘤对直肠或肛门形成刺激，使肛门敏感性下降，以致发生判断错误而引起排便不尽感。

应激状态下、或肠道手术前后大量使用抗生素、抑菌剂、或患者精神因素影响，均可导致肠道菌群失调，导致肠功能紊乱。

如手术过程中损伤盆腔植物神经，或术后致肠道黏膜脱垂、肛门狭窄、吻合口瘘、盆腔感染等并发症，均可使肛门控便能力下降，从而使患者产生排便次数多并伴不尽感。

除了可以导致肠道菌群失调外，思忧过度、不良暗示（包括自我暗示）等亦可造成中枢神经调节作用发生紊乱，造成植物神经功能失调继而引起肠道功能失常，反之，肠道功能失常所产生的病理信号传至中枢神经，亦可加深其功能损害，形成恶性循环。以上均可导致出现排便次数增多并伴有排便不尽感之“滞泄”病证的特征。

敲黑板！

“滞泄”的主要病机及治法

通过以上剖析，不难看出“滞泄”病证的病机及其治疗原则主要有（但不限于）以下几种：

脾肾亏虚（如直肠粘膜脱垂）：

可采用健脾补中益气或益肾方法治疗，代表方如六君子汤、补中益气汤或肾气丸。如明·王伦《明医杂着·卷二·泄泻》提及：“一儒者，小腹急痛，溏泄清冷，大便欲去不去。余谓此命门火衰而脾土虚寒也，用八味丸月余而愈。”

肝气郁结侮土，影响脾胃升降以致肠道功能失常（如精神因素造成植物神经功能失调）：

可采用疏肝解郁理气方法治疗，代表方如逍遥散、痛泻药方。

血瘀停留（如肿瘤、异物刺激）：

可采用活血化瘀方法治疗，代表方如血府逐瘀汤。

湿热蕴结（如肠道炎症、感染、菌群失调）：

可采用清热解毒利湿方法治疗，代表方如黄芩汤、白头翁汤。

肠垢糟粕积滞（如宿粪异物内留）

可采用消食导滞通腑（通因通用）方法治疗，代表方如保和丸、木香槟榔丸、枳实导滞丸。

消食导滞通腑

（通因通用）

与清热解毒利湿

是治疗“滞泄”最常用的方法

综上所述，“滞泄”病机有虚有实，当分而治之；虚实夹杂，当扶正祛邪。由于本病证在临床以胃肠积滞、肠道湿热之实邪居多，故消食导滞通腑法（通因通用）和清利肠道湿热法是诸法中最为常用、最为重要的治疗方法。本文所举案例几乎全部联合运用此两法进行治疗，只不过其用药比例及分量因个案而异罢了。

排便次数频多而伴有不尽感的机理正如吴谦所谓：里急为有积滞，后重为有气滞（《杂病心法要诀·卷四·痢疾总括》）。因此，只要患者具有大便不爽、大便不畅、里急后重、欲下不得下之类的临床表现特征，无论其大便性质如何甚至便质溏薄，无论其大便次数如何频繁，均可大胆运用消食导滞通腑（通因通用）进行治疗，无需踌躇犹豫。从某种意义来说，“通因通用法”似乎正是为了治疗“滞泄”这一病证而设，有助于祛除或纠正引起“滞泄”的病因病机，使得患者大便通畅，同时大便次数反而得以减少，病情得到缓解或痊愈。假设患者体虚不耐攻击，可以消食导滞通腑（通因通用）配合健脾益肾匡正兼顾；也可以采用渐次加重消食导滞通腑（通因通用）药物分量的方法加以试探。

肠道疾患多湿热。一方面，肠垢糟粕积滞不去容易酿生湿热；另一方面，肠道湿热蕴结容易产生积滞。因此，清利肠道湿热同样是治疗“滞泄”重要而常用的方法。当“滞泄”存在肠道湿热病机时，必须采用清利湿热的方法进行治疗。不仅如此，当单纯以消食导滞通腑法（通因通用）治疗收效有限时，毋忘联合运用清热解毒利湿法进行治疗。消食导滞通腑（通因通用）法和清热解毒利湿法对治疗“滞泄”病证常可起到相辅相成作用，联合运用这两个治疗原则，往往可治大半“滞泄”。本文后所举案例的诊治结果均证实了这一点。

现代研究表明，消食导滞通腑（通因通用）与清热解毒的治则方药可以改善肠黏膜微循环，缓解炎症对于肠粘膜的刺激，或调整肠道菌群，从而调整紊乱的（肛）肠道功能，使大便恢复正常。

强调消食导滞通腑（通因通用）与清利湿热的重要性，并非排除健脾益肾、疏肝解郁、活血化瘀、化痰逐饮等治疗“滞泄”可以选择的其它方法。

肠道癌症术后

周女，63岁，年2月26日就诊。主诉：每日大便平均15～18次，大便量少而成形、但伴不尽感。患者于年接受了肠癌手术，手术部位位于直肠与乙状结肠之间，术后便出现上述症状，持续将近10年。舌淡红，苔薄黄，脉细弦。证属肠道积滞，治拟通因通用法，处方以木香槟榔丸为主：木香12g，槟榔15g，青陈皮各12g，枳实12g，厚朴12g，三棱12g，莪术12g，制大黄10g，7剂。

二诊（3月5日）：药后大便次数反而减少，昨日大便量甚多，但仍有后重感。上方木香增至15g，去制大黄，另加生地榆30g，椿根皮30g，凤尾草30g，连翘30g，败酱草30g，莱菔子12g，肉果10g，白豆蔻（后下）12g，7剂。

三诊（3月12日）：每日大便减少至10次左右，后重感减轻。再用以上处方稍作加减继续治疗，病情逐步减轻。

按：本案系因肠癌手术后引起的直肠排空功能障碍，以致肠道功能紊乱，故可便次频多、便量少而伴有不尽感，先通其肠道积滞，继之配合清利肠道湿热，大便次数不增反减，病情减轻。

直肠、乙状结肠炎

1.2

何男，65岁。年5月3日就诊。主诉：腹泻，每日约3～4次，质稀不成形，伴大便不尽感，时有嗳气。舌红，苔黄腻，脉细弦。肠镜示：直肠、乙状结肠炎。证属肠腑积滞；治拟消食通腑；处方：木香12g，槟榔12g，青皮12g，陈皮12g，半夏12g，六神曲12g，焦山楂12g，肉豆蔻12g，白豆蔻12g，炮姜12g，白芍15g，凤尾草30g，仙鹤草30g，连翘12g，7剂。

二诊（5月10日）：大便减为每日1～2次，质稀仍不成形，仍有大便不尽感，舌脉同上。处方在理气导滞基础上再加清热解毒：木香15g，槟榔15g，枳实15g，厚朴12g，地榆15g，椿根皮15g，马齿苋15g，连翘30g，败酱草20g，7剂。

三诊（5月17日）：大便保持每日1～2次，质时稀时始成形，稍有不尽感，舌脉同上。原方加制大黄5g，黄芩15g，7剂。

四诊（5月24日）：大便每日1～2次，但无明显不尽感。

按：本案系直、结肠炎症，治疗前大便次数多且伴不尽感，但便质反溏。虽处方药物在初诊14味、在二诊9味、在三诊11味，但导滞通腑和清热解毒的作用显然一诊强似一诊。肠道积滞得以开通，肠道湿热（炎症）得以减轻，所以病情得以缓解。

肠功能紊乱

包女，27岁。年4月27日就诊。主诉：大便一日平均4次，量少，便质正常，但伴有不尽感，且伴少腹胀痛、肠鸣。舌淡红，苔薄，脉细弦。证属食积肠胃；治以健脾消食，导滞袪饮通腑；处方以健脾丸、木香槟榔丸及己椒苈黄汤加减：党参15g，炒白术12g，茯苓15g，焦山楂15g，神曲12g，黄连9g，木香12g，槟榔15g，枳实15g，防己12g，椒目12g，葶苈子12g，7剂。

二诊（5月4日）：大便减少至每日1～2次，便量仍少，不尽感稍减，舌脉同上。去健脾丸，加重导滞通腑药味分量并酌加清利肠道湿热药物：木香15g，槟榔15g，青陈皮各15g，枳实15g，厚朴12g，防己12g，椒目12g，葶苈子30g，牵牛子30g，莱菔子15g，地榆15g，椿根皮18g，7剂。

三诊（5月11日）：大便1日1次，便后不尽感续减而未尽，舌脉同上。原方再加制大黄10g，14剂。

四诊（5月25日）：大便每日1次，便质正常，大便不尽感消失殆尽。

按：上案或系肠道功能紊乱（未作肠镜检查），便次多而不尽，便量少而不畅，肠鸣腹痛，此大肠积滞痰饮停滞，影响传导功能。初诊扶正祛邪并举，继之但采用理气化饮导滞“通因通用”，并清利湿热，大便次数反减而畅。

（插画·编辑〡芙初亦蕾）