肝郁脾虚非痛泻

蒋健中医内科

上海中医院

病因病机与理法方药两者，即为逻辑推理关系，理应先辨证而后定方。若如以“痛泻要方”反推病因病机，则管中窥豹，难见全貌。故此记之。

一般认为，痛泻要方所治痛泻（多见于肠易激综合症），其病机是属于“肝气乘脾”或“肝郁脾虚”，笔者并不以为然。痛泻可以缘于肝郁，也可以不缘于肝郁；反之，肝郁可以伴有痛泻，也可以不伴有痛泻。真正的肝气乘脾所致泄泻乃伤于七情，临床特征是泄泻与情志抑郁不舒并存；或泄泻每发生于情绪紧张及恼怒之后。肝属木，脾属土，因于烦恼郁怒，肝气不舒，横逆克脾，使脾失健运；或因于忧郁思虑，伤脾在先，土虚木乘，升降失职，皆致泄泻发生。诚如宋·陈无择《三因极一病证方论》说：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”。《景岳全书·泄泻》也说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然”。这类泄泻无论是否伴有腹痛，应首用逍遥散类方而不是用痛泻要方来治疗。

首先，就疏肝解郁、舒缓精神紧张而言，逍遥散的作用要远优于痛泻要方。逍遥散内柴胡疏肝解郁，芍药柔肝缓急，当归养血理气；且归、芍与柴胡同用，补肝体而疏缓肝用，更有薄荷辛散达郁，使得该方兼具抑肝与疏肝的作用。痛泻要方内仅有芍药有一定的抑肝作用，但并没有疏肝解郁的作用。

其次，就健脾止泻作用而言，也以逍遥散优于痛泻要方。痛泻要方仅有白术补脾止泻，虽说防风也有一定的“升清止泻”作用，但其作用毕竟是十分有限的，怎能比得上逍遥散中的白术加茯苓？

第三，即便就止痛效果而言，痛泻要方止痛靠的是方内有芍药，但是逍遥散内有芍药甘草汤，缓急止痛作用更强。

综上所述，逍遥散可以基本覆盖痛泻要方的功用。

以下是一例比较典型的“肝郁脾虚型”泄泻的证治。

李某，女，60岁。有失眠、强迫症、抑郁症，10多年来每日大便2～3次，不成形、伴泡沫，早餐后必有便意，舌暗红，苔黄腻，舌下静脉瘀曲显露，脉细涩。肠镜检查无异常发现。西医诊断：肠易激综合征；中医诊断：泄泻，证属肝郁脾虚；治以疏肝健脾；逍遥散加味：柴胡12g，白芍12g，甘草6g，当归9g，白术20g，茯苓30g克，薄荷5g，山药20g，车前子30g，马齿苋30g，蒲公英20g，予7剂。

二诊：服上药仅1剂，大便即减为日行1次，且成形、无泡沫，早餐后再无便意，续方7剂巩固疗效。

本案患者素有失眠、强迫症、抑郁症病史，皆属情志之病，归咎于肝。唐容川《血证论》有云：“设肝之清阳不升，则肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所难免”。证属肝气乘脾，正合逍遥散所治。处方中加山药以助白术、茯苓健脾扶土；加车前子淡渗利水，利小便即所以实大便。大便有泡沫，此“肠垢”也；《金匮要略》有云：“肠垢者，大肠有热也”，舌苔黄腻可为佐证，故再加马齿苋、蒲公英清热解毒，去其肠垢。药仅1剂即见大便成形、泡沫消失。

本案辨证用药着眼于肝、脾、大肠，而以疏肝为主。《张聿青医案》对泄泻发生在早餐前后认为：“肝病也有至晨而泻者，以寅卯属木，木气旺时，辄乘土位也”。药后早餐后再无便意，岂非反证疏肝之功？

用逍遥散治疗肝郁脾虚泄泻的唯一难点在于当归的使用。当归有润肠作用，使用不当，有加重泄泻之可能。要使当归既能发挥出养肝血、补肝体以抑肝用的作用，而又避免加重泄泻的不良反应，使用剂量是一个需要靠经验判断的问题；或通过加用健脾止泻药物或加重其剂量，也不失是个预防办法。也可以视症情弃当归不用。

本案无痛泻，所以芍药只用一般剂量可。即使有腹痛，也只消加重逍遥散中芍药、甘草的分量即可。

根据现代药理研究，痛泻要方中防风有一定的抑菌作用。如同周知，调整肠道菌群可以起到止泻的作用。所以从这个视点来看，在需要的时候，逍遥散中也可以合入防风同用。但笔者宁肯选用连翘、马齿苋、凤尾草或败酱草之属来解决这个问题。

（图文编辑/李威）