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临证应用“苦降辛通法”，首先应当注意掌握苦寒与辛温药配合的比例。

一般来说，多以苦寒为主，辛温为辅，但在临证时还应根据具体症状表现，辨别寒与热的轻重相应施治。

如寒热相等者，宜苦辛平衡；热重于寒者，当以苦降（泄）为主，少佐辛通；寒重于热者，当以辛通为主，佐以苦降（泄）。

从药味和药用剂量两方面加以调配，如左金丸和反左金丸，就是很好的例证。

其次，则当针对病理的错综兼夹分别选药，既要明确邪热郁结中焦是其基本变化，同时，还当注意兼邪的不同，区别寒，痰、湿或气火内郁等各种情况。

并且，在苦寒清热的基础上，分别伍以温中散寒、燥湿、化痰或升散郁火之品，兹分别列述其证治如下。

寒热错杂证

脘部疼痛痞胀，或有恶心呕吐，或肠鸣下利，口渴而冷饮不舒，苔白罩黄，或边尖露红，脉细弦。

治当清胃泄热与温中散寒并施。

仿连附六一汤、栀子附子汤等方意。

用黄连清胃泄热，配干姜温中散寒以治寒热交错，肠胃不和之痞满、呕恶、下利；

或配附子温中助阳，以治上热下寒，脾阳不振之胃痛、脘痞；

亦可配桂枝温散解表，以治胃肠失调或表寒里热之腹痛、呕吐、泄泻、胸脘烦闷、恶寒、发热、少汗等。

若胃中沉寒与郁热相杂，胸痞切痛，可用栀子配附子清郁热而祛阴寒之邪。

由于寒热错杂之证，热象每易掩盖寒的一面，临证时应当仔细辨别，以免独用苦寒而致伤阳。

痰热互结证

呕吐痰涎，时时泛恶，脘部痞胀或痛，口中腻浊，舌苔黄浊粘腻，脉弦滑。

治当清热与化痰并施。

仿小陷胸汤（黄连，半夏，瓜蒌），清中汤（即栀连二陈汤加草豆蔻）方意。

用黄连、半夏辛苦相合、清热化痰开结；如痰热夹食，脘部饱闷满痛，按之硬，嗳腐，大便不畅，可加枳实、莱菔子等消食化痰导滞。

湿热中阻证

脘部痞满闷胀，或脘腹疼痛，胸闷，恶心，或见身热，大便或溏或秘，尿黄而短，口苦而粘，渴不多饮，舌苔黄腻，脉濡而数。

治当清热与燥湿并施，可仿连朴饮（黄连、山栀、厚朴、半夏、豆豉、石菖蒲、芦根）方意。

川黄连、黄芩清胃热，厚朴、苍术燥脾湿；

夹有积滞，腑实热结，或便下不爽者，参以大黄、枳实；

如属感受湿热时邪为病，兼有身热不扬，有汗不解，心烦，可配豆豉、山栀，微苦微寒，一开一泄，以清解郁热。

临证时应注意湿与热的比例和消长情况用药，防止偏用辛温燥湿药助长热邪，或过于苦寒而致湿遏不化。

胃热火郁证

脘胁疼痛，心下痞胀，噫气，干呕恶心，吐酸，嘈杂，心烦，口干苦，舌苔薄黄，质红，脉弦。

治应在清泄胃热的基础上，配合辛味药开散郁火。方如栀子干姜汤、左金丸、连苏饮、清中蠲痛饮（即越鞠丸加黄连、生姜）等。

如郁火胃痛，痛而拒按，心中烦满而热者，当用栀子合干姜清泄郁火，佐以发散；

肝经气火犯胃，脘部痞痛，胁痛，吐酸嘈杂者，当用黄连合吴萸泄肝和胃，清中理气，解肝郁，泻痞结；

气滞热郁，胃失和降，痞胀，噫气，恶心干呕者，用黄连合苏梗清热降逆，理气和胃。

肝胃气火郁结的疼痛、呕吐，在用苦辛法时，必要者还可佐入酸味药，与苦味药相合以加强泄热作用，称为苦辛酸法，如黄连、吴萸、乌梅、白芍合用，即属此意，代表方有乌梅丸。

临床观察，对肝胆病的脘胁疼痛，如胆囊炎、胆道蛔虫病等，确有一定的疗效。

若胆木克胃，腑气失于通降者，还可佐以利胆通腑之品。

由于胃热火郁证的病理是“气郁化火”，因此，在治疗时应按“火郁发之”的原则考虑，不宜单纯苦寒逆折，以免郁热不得宣泄。

此外，在用苦辛通降法时，若邪实与正虚互见，还当注意补虚的一面。

如湿热、郁火证，病久耗伤胃阴，症见脘中灼热，口干渴，舌质干红，脉细弦数者，当佐以甘寒，配合麦冬、石斛、花粉、沙参之类，或取苦辛酸甘复法；

寒热错杂证迁延病久，胃气虚弱，症见脘痞气逆，呕恶、食少、舌质淡、脉细弱者，当寒热补泻并投，配合甘温益气之品，仿半夏泻心汤意，用人参、甘草、大枣甘温补虚，黄连、黄芩苦寒清热，半夏、干姜辛温开结。

至于阳虚热陷，痞而恶寒汗出者，又当仿附子泻心汤意，一面用附子辛温扶阳，一面用黄连苦寒泄痞。

一般而言，在用苦辛法时，需要配合养阴或益气的并不多，但某些慢性久病，脾胃气虚或阴伤，全身虚弱情况较显者，又当复合并用。

病案举例

按照辨病与辨证相结合，及异病同治的精神，列举有效治案数则于下。

例一

慢性胆囊炎——胁痛（肝胆湿热证）

杨某，女，45岁，门诊病员。有慢性胆囊炎病史2年。

近来脘胁疼痛发作，痛涉右侧腰背，脘胀，噫气，烧心，呕吐饮食有酸味，口干苦粘，不欲饮水，大便偏溏，舌苔中后部白腻，脉细弦滑。

肝胆湿热阻气，胃失和降，治予苦辛通降，泄肝利胆以和胃气。

川黄连2.5克，淡吴萸1.5克，苏叶6克，白蔻仁3克（后下），法半夏10克，川朴5克，广郁金10克，九香虫3克，炒元胡10克，炙鸡金10克。

药服5帖，痛、痞、呕吐均平，食纳好转，大便亦实，口干苦粘能减，苔腻化薄，守原方再服5剂，以求巩固。

例二

十二指肠球部溃疡、胃窦炎——呕吐（肝热胃寒证）

苏某，男，40岁，门诊病员。

约20年前曾因球部溃疡大出血，此后又有胃窦炎。多年来常发呕吐，近2月食后二三小时即心下痞胀气逆，泛酸呕吐，吐后为适，时或胃中怕冷，口苦。舌苔薄白腻、罩黄，脉细弦。

肝热胃寒相错为患，气机和降失司，拟苦辛法。

川黄连3克，炮姜1.5克，淡吴萸1.5克，白蔻仁2.5克（后下），苏梗10克，法半夏10克，煅瓦楞子15克，陈皮6克，姜竹茹10克。

药服5帖，吐平，食后痛胀气逆亦轻，怕冷好转，舌苔左半较腻，二诊、三诊连守原方进治病情获得稳定，近期未见反复。

例三

慢性胃炎——胃痞（痰热互结证）

王某，男，45岁，门诊病员。病经1年半，脘腹痞胀阻塞，食后加重，纳少，噫气泛恶，呕吐酸水粘液，大便日2行，质软，口干苦粘，舌苔黄腻而灰，脉细。钡餐透视（-），拟从痰热湿浊互结，肝气乘客，胃失和降论治，取苦降辛通法。

炒黄芩10克，黑山栀6克，苏梗10克，淡吴萸2克，草豆蔻2克，茯苓10克，法半夏10克，橘皮6克，姜竹茹10克。

药服5帖，脘部痞胀得宽，泛恶已平，噫气及呕吐酸水粘液大减，苔腻趋化，复诊原法再进5帖，症告缓解。

例四

慢性胃炎——嘈杂（胃热火郁证）

李某，女，55岁，门诊病员。

近来常感中脘嘈杂灼热，气升噫恶，偶有泛酸，苔薄，脉细弦。

此肝胃郁火内蒸之候也，法当泄肝和胃，仿苦泄辛通之意。

姜山栀6克，炒黄芩6克，草豆蔻2.5克，法半夏5克，陈皮5克，姜竹茹5克。

药服3帖，嘈杂灼热噫恶均平，乃继予3帖以谋巩固。

例五

胃炎——胃脘痛（湿热伤阴证）

王某，男，30岁，门诊病员。

胃脘部疼痛已2月，饥饱皆疼，有火灼感，烧心，口干，舌苔薄黄，质偏红，脉细弦。湿热中阻，胃阴耗伤，治予苦辛通降，清中养胃。

炒黄芩10克，川朴5克，川石斛10克，大麦冬10克，炒元胡10克，川楝子6克，陈皮6克，煅瓦楞子20克，芦根15克，竹茹10克。

药服5帖，痛平，胃中灼热减轻，但饥时有烧心感，食后隐痛，原方再进5帖，症状消失。

例六

红斑性狼疮肾脏损害尿毒症——水肿、呕吐（水毒犯胃证）

章某，女，30岁，门诊病员。

红斑性狼疮，肾脏受累，检查肾功能明显损害，近月余面目一身悉肿，肿势颇剧，呕吐痰涎水液，不能纳食，食入即吐，口干，大便溏薄，日5~6行，尿少色黄。舌苔薄腻中空，质偏红，脉细。

脾肾阳虚，水毒犯胃上逆，湿浊内郁化热，气耗阴伤，标实本虚，拟辛通苦降，补虚和胃，以缓其急。

川黄连2.5克，制附片5克，淡吴萸1.5克，炮姜3克，姜半夏12克，党参15克，炒麦冬10克，茯苓20克，代赭石30克，橘皮10克，姜竹茹10克，滋肾丸10克（包）。

药进5帖，呕吐渐平，食纳得开，尿量增多，浮肿亦见减退，守原方增减再投，危急之势获得暂时缓解。

体会

苦降辛通法，就是将苦寒与辛温两类药物合用，以达到通降的目的，为清热法的变格，体现了方药配合的重要意义。

主要适用于邪热与寒、痰、湿等互结中焦，胃气壅滞，升降失调，肠腑不和，肝胆疏泄不畅，以致肠胃、脾胃、肝胃、胆胃不和，表现心下痞满，脘胁疼痛，呕吐酸苦等症。

具体用药还当根据不同病理变化，在苦寒清热的基础上，分别配伍温中、化痰、燥湿、散郁等不同作用的辛温类药。

从某些苦寒药来说，苦能健胃泄痞除满，寒能清热消炎，如小量黄连、黄芩可以促进消化，开胃进食，并解除因炎症所表现的热象；

从某些辛温药来说，大多具有辛香理气，健胃开痞，及温通血脉的作用，既可增加胃液分泌，促进消化，且能促进血液循环，有利于某些炎症的消散。

临床观察，在苦寒与辛温药合用时，更能加强健胃、消炎、制酸等功用，因此，应用于消化系统疾病，能够取得较好的疗效。

注：具体用药请遵医嘱！本文选摘自《周仲瑛临床经验辑要》，周仲瑛著，中国医药科技出版社出版，年7月。转载请注明出处。

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